برای جلوگیری از نوروپاتی اتونومیک قلب، قند خون را بخوبی کنترل کنید

5 ژانویه 2021 - یک تجزیه و تحلیل جدید تعقیبی[1] از مطالعه ی "اقدام برای کنترل خطر قلب و عروق در دیابت (ACCORD)" نشان داد که در میان بیماران مبتلا به دیابت نوع 2، درمان فشرده تر برای رسیدن به A1c و اهداف فشار خون پایین تر برای کسانی که در معرض خطر بالایی برای حوادث قلبی عروقی هستند با کاهش خطر نوروپاتی اتونومیک قلبی عروقی (CAN) ارتباط دارد.

به طور خاص، خطر ابتلا به CAN در طی متوسط 5 سال پیگیری در میان بیماران تحت درمان فشرده برای دستیابی به A1c زیر 6٪ (به جای A1c زیر 7 تا 7.9 درصد در مداخله استاندارد)، پس از تنظیم برای چندین متغیر، 17 درصد کاهش یافت. خطر CAN، در بیمارانی که تحت درمان فشرده برای رسیدن به فشار خون سیستولیک کمتر از 120 میلی متر جیوه بودند، در مقابل افرادی که هدف فشار خون سیستولیک آنها زیر 140 میلی متر جیوه بود، 22٪ کاهش یافت.

با این حال ، در تجزیه و تحلیلی که توسط دکترYaling Tang ، و همکارانش از مرکز دیابت جاسلین و دانشکده پزشکی هاروارد انجام شد، افزودن فنوفیبرات به سیمواستاتین در کاهش خطر  CANموثرتر از افزودن دارونما به استاتین نبود، این نتایج در ژانویه 2021 در نسخه چاپی Diabetes Care منتشر گردید.

دکتر الساندرو دوریا، یکی از نویسندگان این مقاله توضیح داد: مطالعه ی ACCORD، چند سال پیش انجام شد و نتایج اولیه ی تأثیر سه مداخله ی : کنترل فشرده ی قند خون، کنترل فشرده ی فشار خون و کاهش لیپید، را بر نتایج قلبی و عروقی و به طور عمده حمله قلبی و مرگ قلبی عروقی بررسی نمود.

وی ادامه داد: وقتی پزشكان در مورد دیابت و بیماری های قلبی عروقی می اندیشند، آنها عمدتاً به حمله قلبی فکر می کنند، تعدادی از پزشكان بسیار خوب به نارسایی قلبی نیز فکر می كنند، اما تعداد زیادی از پزشکان متبحر به عارضه دیگر یعنی CAN، چندان فکر نمی کنند.

دکتر دوریا از مرکز دیابت جاسلین، توصیه کرد: افراد را با گرفتن الکتروکاردیوگرام (ECG) غربالگری کنید و به دنبال نشانه های این عارضه باشید و اگر این بیماری وجود داشته باشد، شما دلیل بیشتری برای اجرای دستورالعمل های کنترل سختگیرانه ی قند خون و کنترل فشار خون در دست دارید.

با این حال، دکتر دوریا تأکید کرد، از آنجایی که ACCORD برای مطالعه ی خطر CAN طراحی نشده بود، یافته های تجزیه و تحلیل فعلی تعقیبی باید با احتیاط تفسیر شوند و مزایا باید در برابر خطرات متعادل شوند، زیرا به طور کلی، مرگ و میر بیش از حدی به دلیل کنترل شدید قند خون در گروه درمان در مطالعه ی ACCORD، مشاهده شد.

توجه بهCAN ، می تواند رویدادهای CV را در هر دو نوع دیابت پیش بینی کند

عارضه ی CAN، در دیابت نوع 1 و نوع 2 نسبتاً شایع است و حدود 20٪ بیماران شرکت کننده در مطالعه ی ACCORD، این عارضه را داشتند. CAN در مراحل اولیه بدون علامت است و تنها نشانه ی آن ممکن است تغییر درheart rate variability  ، در نوار قلب باشد (که با استفاده از نرم افزار ویژه ای قابل شناسایی است).

علائم بعدیCAN ، می تواند شامل افت فشار خون ارتوستاتیک (احساس سرگیجه هنگام برخاستن) ، افت قند خون (بدون ضربان قلب تند و سریع)، حمله قلبی بدون علامت، تاکی کاردی در حال استراحت، عدم تحمل ورزش و سنکوپ باشد.

نوروپاتی خودمختار، همچنین دستگاه های گوارشی، ادراری و دستگاه تناسلی را درگیر می کند، بنابراین می تواند به عنوان مثال گاستروپارزی (با علائمی مانند استفراغ، عدم توانایی در خوردن وعده های غذایی بزرگ، یا اسهال) را ایجاد کند.

عوامل خطر شناخته شده برای CAN، می توانند شامل ابتلای طولانی مدت به دیابت، افزایش شدید قند خون، چاقی، چربی خون ، فشار خون بالا و سیگار کشیدن باشند.

یکی از نویسندگان ارشد این مقاله، دکترRodica Pop-Busui ، از دانشگاه میشیگان، گفت: پزشکان باید به CAN، به عنوان یک عارضه جدی دیابت، که اغلب نادیده گرفته می شود و به خطر ابتلا به حوادث قلبی عروقی و مرگ منجر می گردد، بیشتر توجه کنند.

وی خاطرنشان کرد: این یافته ها از نظر مراقبت بالینی اهمیت زیادی دارند، همانطور که قبلاً نشان داده ایم CAN حتی در مراحل اولیه، به طور مستقل مرگ و میر ناشی از حوادث قلبی عروقی و همه ی علل را در دیابت نوع 2 و حوادث عمده ی قلبی عروقی و نارسایی قلبی را در دیابت نوع 1 پیش بینی می کند.

هدف A1c زیر 7 درصد ، تشخیص CAN در اسرع وقت

به گفته ی دکتر دوریا، در حال حاضر مشخص نیست كه آیا افزایش مرگ و میر با كنترل شدید قند خون(مشاهده شده در آزمایش اصلی ACCORD) نوعی اتفاق شانسی یا واقعی بوده است؛ هنوز بحث های زیادی در این مورد وجود دارد و اگر این یک یافته واقعی باشد، توضیحات بیولوژیکی آن هنوز ناشناخته است.

وی در بیانیه ای از مرکز دیابت جاسلین تأکید کرد: با این وجود، نتایج فعلی دلیلی قطعی در اختیار ما قرار می دهد که می توان از این روش های درمانی [فشرده] برای جلوگیری از عارضه ی جدی دیابت "CAN"استفاده کرد.

وی اظهار داشت: برداشت من این است كه ما كنترل شدید گلایسمی را انجام دهیم اما نه به همان اندازه ای كه در آزمایش بالینیACCORD ، انجام شد. من می گویم A1c زیر 7٪ ، که اساساً دستورالعمل فعلی برآن تاکید دارد، برای کاهش خطرCAN "" مفید است و نباید مرگ و میر را افزایش دهد.

محققان همچنین بر اهمیت تشخیص به موقع تأکید کردند: از آنجایی که تظاهرات CAN متفاوت است،- از اختلال عملکرد عصب اتونومیک قلب و عروق تحت بالینی، تغییرات بدون علامت( در تغییرپذیری ضربان قلب)، که ممکن است برگشت پذیر باشد تا بیماری پیشرفته تر-، تشخیص CAN، در اسرع وقت از اهمیت بالینی زیادی برخوردار است.

مطالعه ی اخیر نشان می دهد که درمان گلایسمی فشرده، تنها با کاهش قابل توجه خطر CAN در بیماران بدون بیماری قلبی عروقی قبلی همراه است و کاهش فشرده فشار خون فقط با کاهش قابل توجه خطر CAN در بیماران 65 ساله و بالاتر همراه است. دکتر دوریا تأکید کرد: با این حال، این یافته ها حاصل آنالیز تعقیبی زیر گروهی از شرکت کنندگان در تحقق ACCORD است، بنابراین باز هم باید با احتیاط تفسیر شوند.

محققان خاطرنشان کردند: این یافته ها همچنین نشان می دهد که بهتر است توصیه ها برای کاهش این خطر، بصورت اختصاصی برای هر بیمار ارزیابی و ارائه شود.

محدودیت های دیگر این مطالعه این است که هیچ یک از بیماران مهارکننده های کوترانسپورتر 2 سدیم-گلوکز(SGLT2) را دریافت نکردند و فقط تعداد کمی از افراد، آگونیست های گیرنده پپتید 1 شبه گلوکاگون(GLP-1) را دریافت کردند. وضعیت CAN براساس تغییرپذیری ضربان قلب از روی ردیابی کوتاه مدت ECG ارزیابی شد و تأثیر کاهش CAN بر مرگ و میر یا افت قند خون قابل ارزیابی نبود.

تجزیه و تحلیل تعقیبی کارآزمایی ACCORD

تانگ و همکارانش تصمیم گرفتند 7275 بیمار را از 10251 بیمار اصلی در ACCORD، که اطلاعات مربوط به CAN را در ابتدا و در دوره ی پیگیری داشتند، تجزیه و تحلیل کنند زیرا آزمایش Steno-2، که در سال 2003 منتشر شد، نشان داده بود که مداخلات چند عاملی فشرده برای هدف قرار دادن هایپرگلایسمی، فشار خون بالا، دیس لیپیدمی و سبک زندگی، نرخ پیشرفت CAN را در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 به میزان 63 درصد، کاهش می دهد.

در تجزیه و تحلیل فعلی، حدود نیمی از بیماران تحت کنترل فشرده قند خون و نیمی از آنها تحت کنترل استاندارد قند خون بودند. بیماران قبل تر به دو زیر گروه تقسیم شدند: درمان فشرده یا استاندارد فشار خون ، یا سیمواستاتین به علاوه فنوفیبرات یا دارونما.

در آزمایش اصلی ACCORD، نرخ مرگ و میر در میان بیماران گروه کنترل فشرده ی قند خون، بیشتر بود، بنابراین پس از میانگین 7.3 سال، آنها به درمان استاندارد قند خون باز گشتند.

در ابتدای تحقیق، میانگین سنی بیماران 62 سال بود و تقریباً 40٪ آنها زنان بودند. میانه مقدار هموگلوبین A1c  برابر با 8.1 درصد و میانگین فشار خون سیستولیک در حدود 135 میلی متر جیوه بود.

درمان فشرده برای کاهش قند خون پس از تنظیم برای چندین عامل اخلال گر، خطر CAN را نسبت به درمان استاندارد بطور موثرتری کاهش داد اما این کاهش خطر فقط در بیمارانی قابل توجه بود که در ابتدای تحقیق به بیماری قلبی عروقی مبتلا نبودند.

همچنین کاهش شدید فشار خون نسبت به درمان استاندارد در کاهش خطر CAN، پس از تعدیل چند متغیره موثرتر بود اما این کاهش خطر فقط در بیمارانی قابل توجه بود که حداقل 65 سال سن داشتند.

همچنین فنوفیبرات تاثیر معنی داری بر CAN نداشت. کنترل شدید قند خون در کنار کنترل فشرده ی فشار خون باعث کاهش اضافه تر خطر CAN نمی شود.

منبع:

Diabetes Care. 2021;44:164-173. Abstract

https://www.medscape.com/viewarticle/943563